کد ملی*کدملی = شماره پروندهنام و نام خانوادگی*نام و نام خانوادگی خود را دقیقاً مطابق شناسنامه وارد کنیدنام پدر*پایه*هفتمهشتمنهمدهمیازدهمدوازدهمپایه شما در سال تحصیلی جاریرشته تحصیلی**در صورتی که پایه هشتم و یا نهم هستید، رشته تحصیلی را «متوسطه اول» بنویسیددبیرستان*نام دبیرستان محل تحصیل خود را کاملاً و دقیقاً وارد نماییدتلفن منزل*مانند: ۳۲۴۲۳۴۶۵تلفن همراه*تلفن همراه شخصی خود را وارد نماییدتلفن همراه (متصل به شاد)*تلفن همراه متصل به شاد خود را وارد نماییدتلفن همراه ضروری*تلفن همراه یکی از والدین خود را وارد نماییدنسبت صاحب تلفن همراه ضروری با شما*پدرمادرلطفاً نسبت صاحب تلفن همراه ضروری با خود را مشخص کنیدابراز احساس مسئولیت بعنوان نماینده مجلس دانش آموزی شهرستان بافق*اینجانب بعنوان نماینده مجلس دانش آموزی شهرستان بافق بیش از پیش احساس مسئولیت کرده و مدافع و حامی نظام مقدس تعلیم و تربیت خواهم بود.